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　　“有醫藥走在前面，醫用耗材的改革走得更快一些。”一位在耗材供應端從業多年的創業者告訴動脈網，“耗材政策的終極目標非常明確，而每一階段的目的卻有些模擬兩可，好比積木，功能各異的子模塊組裝在一起，卻拼成了全新的東西。”

　　政策關注耗材的原因大致可分為三個，其一，這是一個非常大的市場，2018年的市場規模超過了1700億，醫生每日用量巨大，需要保證質量的可靠性和價格的合理性；其二，這一領域的支出與醫保息息相關，要控醫保，就得控高值耗材；其三，由于耗材產業的高毛利，這里從業人員眾多，尤其是經銷商。2015年數據顯示，當年的藥械經銷商總人數達到280萬人，而同年的醫生數量才300萬人，過多的經銷商產生了抬高了藥械價格，卻未產生實際的價值。

　　而在耗材之中，占比62.50%、市場規模約1060億（2018年數據）的高值耗材則更是政策關注的焦點，這類耗材內容覆蓋更為廣泛，創新層出不窮，且常常與精密的手術相關，更需要嚴加監管。

　　那么，在改革的浪潮之中，整個高值耗材供應鏈都會發生怎樣的變化？其中參與者又該何去何從？為此，動脈網采訪到了多家耗材商、經銷商，嘗試對近年來各省市的高值耗材改革情況進行梳理，并找出這個市場的未來發展方向。

　　開幕：兩票制走向全國

　　2017年初，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合下發的一紙通知，要求醫療機構率先推行藥品采購“兩票制”，表示要降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

　　這一政策在推出之時便飽受質疑，實際也如懷疑論者所想：通過高開、企院協同等手段，兩票制對藥企造成的收益損失能夠很輕易的被藥企和醫院所規避。

　　項莊舞劍，意在沛公。

　　后續來看，這場政策之中，受影響最大的還是經銷商，尤其是全國級、沒有終端醫院聯系的經銷商，在這一政策的調整之中迅速出局。

　　高值耗材政策拓張路徑與醫藥相似，在看到醫藥的豐富成果之后，高值耗材的推進如秋風掃落葉般，這幫浪潮之中，人人自危。2020年未過半，已有諸多新政流出。

　　截止2019年10月，總共有25個省市實施了耗材“兩票制”。其中，內蒙古、遼寧、陜西、安徽、湖北、江西、貴州、廣東、福建、海南、青海、西藏12 個省份已全面執行耗材兩票制；黑龍江、河北、山西、河南、江蘇等 6 個省份在部分試點城市執行耗材兩票制；湖南、廣西、浙江、四川、甘肅、寧夏、山東等 7 個省份發布了相關文件；僅北京、上海、重慶、山東、吉林、新疆6個省市沒有執行兩票制。

　　對于藥械流通企業而言，他們的收入一般來源于產品價差與生產企業返利，在兩票制之下，位于鏈條中間位置的經銷商既無法獲得產品價差，也享受不了企業的返利；但擁有醫院、醫生資源的經銷商則沒有收到過多影響，其變化僅僅是上游經銷商變成了藥械公司。

　　市場的重置意味著更多的機會。為了搶占更多資源，提高自身競爭力，末端的經銷商開始嘗試擴充自己的流通附加值。一家經手西南地區TAVR產品的四川經銷商告訴動脈網，他們正嘗試不斷優化配送網絡，降低物流成本，并培養一系列具有專業知識的銷售人才，幫助醫院中的醫生培訓相關產品，并承擔一些器械的維修工作。

　　這些經銷商的未雨綢繆不無道理，過去流通中的問題常被稀釋于冗長經銷鏈條之中，但兩票制對于鏈條的控制導致這些問題全部積壓在藥械和醫院的手里，在這種情況下，能夠為藥械和醫院解決更多問題的經銷商，便愈發存在活下去的可能。

　　總的來說，兩票制并沒有解決高值耗材的價格問題，也無法消除五花八門的推廣行為及賄賂行為，但毫無疑問，它肅清了經銷灰色地帶，使整個耗材經銷鏈條更加明晰。

　　帶量采購區域試點

　　2019年7月16日，安徽省醫保局、衛健委、財政廳和藥監局聯合印發《安徽省省屬公立醫療機構高值醫用耗材集中帶量采購談判議價（試點）實施方案》，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫療機構高值醫用耗材采購量的70%和90%。

　　隨后，遼寧、江蘇、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購，而三明市及其合作區域、京津冀及黑吉遼蒙晉魯等形成聯盟模式，以同等價格采購耗材，避免不同區域產生價差。更多地區，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍。

帶量采購的作用非常明顯，為了爭奪近乎壟斷的銷售權，眾多企業不得不以價換量，最終導致單位耗材的價格被壓縮到了一個非常低的區間。

　　以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產品類平均降價55.9%，進口品類平均降價40.5%，單個組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個產品最大降幅70.35%；止血材料平均降幅45.26%，單個產品最大降幅79.37%

　　除了高值耗材商被迫低價競標外，流通企業的生存空間也進一步被壓縮。大型的醫療器械流通企業在更加激烈的競爭環境中更具生存優勢。

　　2019年10月發布的《濟南市第四人民醫院醫用耗材集中配送供應商遴選及醫用耗材供應鏈延伸服務[SPD]項目中標公告》便是一個很好的例子。在這次集中配送和SPD項目招標中，中標企業分別為中國醫療器械、國藥器械、威高、首航、上藥、瑞康等大型醫療流通企業子公司。

　　追其究竟，濟南市第四人民醫院對流通企業的倉儲硬件設施提出了極高的要求。具體而言，該醫院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外，耗材投標企業的耗材品種數量≥4000個才能拿到“耗材品種”項的滿分。

　　此外，該公告還透露了各家中標企業歷年來的中標情況，它們曾拿下多家二甲醫院、三甲醫院的耗材集中配送權，其服務周期為5年，配送規模數億元。

　　以大型流通企業作為服務提供方已經成為一種趨勢，在帶量采購之下，“經銷”二字已經不復存在，醫院只會看中流通企業的供應鏈能力。在這種情況下，中小型經銷商更加難以生存。

　　帶量采購的最終目標還是藥械商。政策之下，高值耗材的市場總值迅速縮水，大部分沒有成功招標企業將損失幾乎整個區域的業務，行業集中度提升。此外，兩票制時，企業還能通過高開規避政策，如今這些手段也紛紛失效——耗材價格終究是降下來了。

　　插曲：一票制與“三流合一”

　　除了上述提到了變化外，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

　　由于談判后價格降幅太大，部分產品已經沒有返利空間，因此多數流通企業拒絕做賠本買賣，放棄了配送權利。同時，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產品在流通過程中實際只有一票。

　　國家對于一票制的推廣持支持態度，并頒布了相應政策對一票制進行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個省市明確鼓勵實行一票制。

　　但一票制也會帶來很多問題。由于帶量采購之后，醫企雙方需要交割的金額越來越大，而醫院常常推遲數月、甚至一年時間付款，這對于器械廠商而言是一筆不小的損失。

　　2019年，帶量采購的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠的江蘇省，中共江蘇省紀委辦公廳、江蘇省監委辦公廳、江蘇省醫療保障局和江蘇省衛生健康委印發《關于推進全省高值醫用耗材陽光采購工作的通知》，對醫療衛生機構的貸款支付時間進行的限制，要求醫院在完成交貨驗收后的30天內，必須將貸款支付給結算賬戶。同年，遼寧省也建立醫保基金預付周轉金制度。醫保預付周轉金原則上不低于釆購金額的30%，在醫用耗材和檢驗檢測試劑帶量釆購結果執行前預撥到位。

　　同時，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫療機構采購費用全部通過省平臺結算，以統一結算引導和推動網上采購，實現省平臺業務流、信息流、資金流合一，簡稱“三流合一”。

　　通過“三流合一”采購新平臺，耗材生產企業可以直接從醫療機構端收到貨款，然后付給商業公司物流費用。從而實現由“招標采購服務”向“服務招標采購”的職能轉變，并且也便利了耗材采購訂單的發送方式以及付款方式，但商業公司在這其中的功能將大大降低，利潤空間則會被進一步壓縮。

　　平臺采購即意味著價格聯動。依照全國統一的醫保醫用耗材分類與編碼，建立部門間和省際間高值醫用耗材價格信息共享機制，促進采購價格信息聯動，實現醫療機構以相對合理的低價采購高值醫用耗材，是平臺出現的重要職能之一。

　　到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發揮完畢。醫保在采購環節就直接接入高值耗材限價，在結算環節則踢掉醫院，由醫保部門向供應商直接結算貨款。一切交易信息進入了醫保局的掌控之中，整個藥械銷售更加公開透明。

　　所以，除了對藥械進行降價以外，新成立的醫保局還通過“三流合一”，集“招采、支付、監管”大權一身。解決了藥械流通中的信息不對稱，醫保局才能夠走好下一招棋。

　　趨勢：DRG落實最終的“控費”目標

　　回頭來看，兩票制剔除了藥械流通中的經銷商，帶量采購讓藥械商割肉，但這兩項政策均沒有完全影響到醫院和醫生。事實上，這兩項政策無法消除醫生濫用耗材的動機。

　　不過，這兩項政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產到使用的整個鏈條變得可控，這時，DRG變成了一個控制醫生和醫院殺招。

　　在DRG用于控費之前，這一手段早已運用于醫院之間的效率考察。通過比較不同醫院同一疾病的費用消耗指數與時間消耗指數，我們能夠輕易發現數值異常的醫院，并及時找出其中的問題。這意味著，每一場手術都對高值耗材的使用做出了精確的要求。

　　以往大多數醫院醫用耗材管理、配送模式都是粗放型，存在大量浪費。如果存在耗材濫用現象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫生操作的不尋常之處。

　　同時，DRG意味著醫生激勵機制的革新，它通過打包收費的形式，將藥品和耗材內化成醫院的運營成本。在這一激勵機制下，醫生沒有理由隨意使用耗材，精打細算才是明智之舉。

　　到DRG為止，最終的受益者已經顯而易見。 走完兩票制、帶量采購、DRG三個大步，藥械廠商、流通商、醫生醫院紛紛受到了限制，這時，與患者利益一致的醫保局，以“醫保控費”為最終目的的醫保局成為了最后的贏家。

控費目標下，理想的政策路徑與現實的局限性

　　總的來看，在理想狀態下，通過以一系列政策為手段，我國高值耗材市場中的價格混亂問題、采購機制不完善問題、價格無法同期對比問題、票據管理缺失問題、公立醫院貸款拖欠問題、采購信息信息不對稱問題等等問題將逐一得到解決，最終逐步實現國家醫保控費。

　　整個改革歷程看似經歷了從兩票制到帶量采購，再到DRG的三個大步，但實際之中，耗材的政策往往以省市為單位各地區改革步伐不一、參與程度不一，單一地區很難同時將某一政策貫徹到位，江蘇省、南京省、福建三明市等地走到了最前列，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進，或是再為實現帶量采購的情況下，便已開始準備DRG試點。

　　那么，假設“一票制-帶量采購-DRG”如此順序的路徑是可行的，那么接下來的政策實行的重點將趨于補足現有的結構之中的缺失之處。

　　沒有編碼，就難以界定質量標準和保證后期診療效果。 因此，這一領域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統一問題。2019年3月，國家醫保局便曾召開座談會對此問題進行討論，2020年已經完成了眾多耗材的編碼，但整個工作仍未結束。

　　其次， 如何建立高值耗材一致性評價是一個更為深遠的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進口替代的絕佳機會，這因為在評價機制未建立前，各區域采購平臺仍以“低價”為優先，這意味著高價格、高質量的進口耗材將在其中面臨超過預期的降價與失去市場這一兩難抉擇。

　　不少介入類高值耗材會在患者體內存在多年，如果采購時一味為了“低價”而不去評價質量，這對于患者將是一種傷害。此外，這樣的激勵機制較為片面，雖能推動企業開發同等功能下成本更低的產品，但也抑制了存在溢價的創新。

　　再者醫療耗材醫保支付標準尚未建立統一標準，目前為止，僅有少量城市進行相關試點。以天津市為例，該市曾對一次性醫用耗材實行基準價管理，醫保按照基準價保險，醫院議價越多，收益越多。這僅是一次初次嘗試，未來醫療耗材支付標準醫保支付可能將依照藥品醫保支付進行管理。

　　最后談談DRG，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵機制掃清障礙，醫生可能會在控費與過多用量兩個方向上徘徊不定，藥械企業仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導方。但即便已經有了兩項前序政策支持，在DRG編碼這項大工程未成熟前，醫保局也難以充分利用DRG的效果降低經營成本。到成熟到推行，將DRG應用于高值耗材領域，還需要一段時間。

　　企業如何迎風啟航？

　　政策的方向雖然分散，但實則清晰。隨著標桿城市政策取得成效，經銷商、器械商必須在控費之下，重新思考自己的定位與發展方向。

　　對于中小型經銷商而言，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后，他們不得不轉向其他政策還未覆蓋的耗材品種。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫保局的平臺進行銷售，到這個時候，過去存在的企業返利與耗材價差已不復存在，數字化的物流與后端服務才是出路。

　　對于國內大型企業耗材廠商而言，如何做出低價高質的產品是當前創新的重點。這個時間點上，要么拿下區域超過70%的耗材品類，要么從這個品類中出局。而從長遠來看，廠商依然需要尋求產品的“質變”。

　　對于創新高值耗材廠商而言，政策雖然與其收入、支出無太大關系，但企業研發的產品終究是要進行審批上市，所以，這些企業必須更多考慮競品的優劣勢，做出創新、有差異化的產品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

　　2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風起云涌之中，看清了政策的人方能笑道最后。